Дисплазія кульшового суглоба (ДКС) – це динамічне порушення розвитку, яке спричиняє дисфункцію кульшового суглоба внаслідок вродженої дисплазії вертлюжної западини, деформації проксимального відділу стегнової кістки, адаптивної контрактури м’яких тканин та біомеханічних змін. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба (ТЭС) є одним з основних методів лікування ДКС, який може зняти напругу м’яких тканин, відновити центр обертання та стабільність кульшового суглоба, а також покращити деформацію нижніх кінцівок. Порівняно з пацієнтами з ДКС типу Кроу II ~ III, передньо-задній діаметр вертлюжної западини менший і поверхневий, а варіація кута антеверзії більша; дисплазія головки стегнової кістки навіть зникає, кут антеверзії стегнової кістки більший, великий вертел розташований позаду, а передньо-задній діаметр стегнової кістки більший, ніж лівий та правий діаметр [1-2]. Порівняно з нормальною стегновою кісткою, внутрішньомозкові параметри значно змінилися, особливо значно звузилася кістковомозкова порожнина поблизу рівня малого вертела [3]; Тривалий вивих стегна призвів до серйознішої локальної контрактури м’яких тканин, що ускладнило репозицію стегна [4]. Тому встановлення стабільної структури кульшового суглоба та відновлення втраченої кісткової тканини стали однією з труднощів у хірургії.
1. Чому потрібна ревізійна операція?
Основною причиною ревізії після первинної тотальну артропластику кульшового суглоба (THA) при ДДГ типу IV за класифікацією Кроу є асептичне розхитування протеза. Крім того, поширеними причинами ревізії також є перипротезна інфекція, перипротезний перелом, остеоліз, втрата кісткової тканини, перелом і нестабільність протеза.。
2Класифікація дефектів кісток
Пацієнти з ДДГ типу Кроу IV часто супроводжуються певним ступенем дефекту кістки під час ревізії, а залишкову кісткову масу та дефект вертлюжної западини та проксимального відділу стегнової кістки можна виміряти за допомогою рентгена та комп'ютерної томографії перед ревізією. Наразі найпоширенішим клінічним стандартом класифікації дефектів кісток є класифікація Папроскі, і в цьому стандарті класифікації узагальнено класифікацію дефектів вертлюжної западини та стегнової кістки.
2.1Класифікація вертлюжної западини за Папроскі
Класифікація дефектів кісток може не лише вказувати на ступінь втрати кісткової маси, але й відображати стабільність імплантованого протеза вертлюжної западини [5-6], щоб вибрати відповідний протез з боку вертлюжної западини та його компоненти. Класифікація Папроскі базується на даних візуалізації для аналізу напрямку та ступеня зміщення чашки вертлюжної западини, оцінки ступеня руйнування кісткових орієнтирів вертлюжної западини та визначення ступеня дефекту кістки з боку вертлюжної западини, який можна розділити на три типи. Тип II: невелика кількість та обмежена втрата кісткової маси навколо вертлюжної западини, яка все ще може зберігати початкову форму та структуру вертлюжної западини. Тип II: незначне зміщення верхньої медіальної, верхньої латеральної та медіальної вертлюжної западини, але передня та задня колони вертлюжної западини добре збережені, а вертлюжна западина все ще має певну стабільність, але дефект кістки потребує деяких спеціальних компонентів або каркасу для відновлення та реконструкції. Тип III: вертлюжна западина має велику кількість кільцевих втрат кісткової маси, центр кульшового суглоба сильно зміщується вгору (> 3 см). [7-8], і навіть розрив кісткової тканини або нестабільність таза, що є найсерйознішим типом дефекту кістки з боку вертлюжної западини. Реконструкція вертлюжної западини та відновлення центру обертання безпосередньо впливають на успіх або невдачу ревізійної операції. Див. Рисунок 1.
2.2Класифікація Папроскі з боку стегнової кістки
Класифікація Папроскі у стегновій стороні базується на ступені дефекту кістки в проксимальному та дистальному перешийку стегнової кістки, включаючи розташування дефекту кістки, ступінь проксимальної залишкової кістки, довжину перешийка та його дистальної залишкової опорної кістки, і поділяється на три типи. Тип I та II: дефект проксимальної метафізарної кістки від легкого до помірного та тяжкого ступеня, який легко усунути під час ревізії. Тип III: тяжкий проксимальний дефект, але діафіз стегнової кістки залишається цілою, залежно від того, чи досягає довжина залишкової кісткової маси на перешийку стегнової кістки 4 см [9].
3Реконструкція вертлюжної западини
Через структурні деформації пацієнтів з дистрофічними протезами голови та суглоба (ДКС) типу Кроу IV та низку ускладнень після першої заміни, більшість ревізійних протезів не можуть досягти початкової стабільності суглоба, адекватного покриття кісткою або покращити морфологічні деформації.
3.1Застосування біологічної фіксованої чашки
Якщо в вертлюжній западині є дефект кістки типу Папроскі II або вище, і звичайна стандартна біологічна напівсферична вертлюжна западина не може забезпечити стабільну фіксацію, для збільшення площі контакту з кісткою навколо вертлюжної западини та збільшення точки кріплення можна використовувати великий протез вертлюжної западини (чашка Jumbo), щоб збільшити площу контакту з кісткою навколо вертлюжної западини та збільшити точку кріплення, щоб досягти довготривалої стабільності.
3.2Кісткова пластика
Ретинований кістковий трансплантат – це поширений метод відновлення дефектів кістки в клініці. Для пацієнтів з невеликим дефектом вертлюжної западини може бути використаний ретинований кістковий трансплантат або протез, такий як підсилююче кільце, металевий блок та каркас, для відновлення кісткової маси, вростання кровоносних судин, формування кістки та покращення кісткового резерву в дефекті вертлюжної западини, щоб досягти мети довготривалої стабільності протеза [10].
3.3Застосування металевих допоміжних матеріалів
Водночас збільшується площа контакту між кістковою тканиною в місці дефекту та металевим блоком, що може сприяти вростанню кістки. Металеві блоки мають різні форми та розміри, і їх можна максимально з'єднати з дефектною частиною кістки, якщо вибрати відповідний металевий блок. Танталовий блок та металевий протез кісткової трабекулярної кістки мають хороші біологічні характеристики та коефіцієнт тертя, а використання металевого блоку для відновлення дефектів кістки також може збільшити утримання вертлюжної западини та підвищити стабільність.
3.4Застосування кліткових та трикрилих чашок
У пацієнтів з DDH типу Кроу IV у медіальній стінці та передній колоні менше кістки, а у деяких пацієнтів під час ревізійної операції спостерігається широкий спектр кісткових дефектів, що призводить до розриву вертлюжної западини, і чашку вертлюжної западини неможливо ефективно зафіксувати під час ревізії, тому на цьому етапі для реконструкції вертлюжної западини можна використовувати Cage або тристулкову чашку вертлюжної западини.
3.5Технологія 3D-друку
У пацієнтів з дефектами кісток за типом Папроскі III вертлюжна западина не є безперервною через масивну втрату кісткової тканини, що призводить до нестабільності тазу та труднощів з імплантацією протеза вертлюжної западини. Технологія 3D-друку може бути використана для створення тривимірної моделі тазу пацієнта, за допомогою якої оператор може інтуїтивно зрозуміти анатомічні дефекти вертлюжної западини, зрозуміти місцеву анатомічну структуру та обсяг дефекту, краще спланувати операцію перед операцією, вибрати відповідні компоненти для усунення дефекту або використовувати технологію 3D-друку для виготовлення спеціальних протезних компонентів для максимального відновлення підтримки кульшового суглоба, рухливості та стабільності.
4Реконструкція стегнової сторони
4.1Хірургічні труднощі
。Деформація стегнової кістки у пацієнтів з ДДГ змінювалася залежно від ступеня вивиху стегна. Серед них, тип IV за Кроу характеризується високим вивихом кульшового суглоба, найсерйознішими змінами морфології та функції проксимального відділу стегнової кістки, а також високою частотою варіативного та вальгусного деформації [11-12]. Коли стегновий компонент пацієнтів з ДДГ пухкий та супроводжується втратою порожнини та сегментарної кісткової тканини, ревізія стегнової сторони є складною. Такі проблеми, як видалення імплантатів, збереження кісткової маси, реконструкція проксимального відділу стегнової кістки, вибір відповідного протеза, імплантація та стабілізація, стали труднощами ревізійної хірургії стегнової кістки [13].
4.2Застереження під час експлуатації
У пацієнтів з дистрофічним дегенеративним захворюванням стегнової кістки (ДДГ) типу Кроу IV під час ревізійної операції може спостерігатися остеосклероз у проксимальному відділі стегнової кістки та вузькій порожнині кісткового мозку. Під час видалення біологічного протеза стегнової кістки склеротичну кісткову тканину та фіброзну тканину, що обгортає проксимальний відділ стегнової кістки, слід максимально видалити, протез слід повністю оголити, а інтерфейс кістка-протез слід розділити, щоб мінімізувати ятрогенну втрату кісткової тканини. Це запобігає виникненню кортикальної перфорації та перелому, а також уникає сліпого введення протеза [14-15]. Успіх чи невдача ревізійної операції залежить від передопераційної та інтраопераційної оцінки ступеня дефекту проксимального відділу стегнової кістки, дизайну, вибору та фіксації імплантованого протеза, а також оцінки якості залишкового кісткового резерву.
4.3Як вибрати правильний стебель?
Модульний модульний протез часто використовується в ревізійній хірургії пацієнтів з DDH за методом Кроу IV. Сегментний модульний протез може краще відповідати фактичним потребам стегнової кістки пацієнта, дистальний стегновий стрижень може досягти адаптивної стабільності, а проксимальна манжета може ефективно запобігати післяопераційному остеолізу та розхитування фіксації. Для ревізійної хірургії DDH за методом Кроу IV стегновий протез слід вибирати відповідно до дефекту стегнової кістки пацієнта, щоб досягти реконструкції стегнової кістки та підтримувати стабільність протеза як основну мету.
5Як вибрати підкладку?
Наразі в хірургії зазвичай використовуються такі види підкладки протезів: метал-метал, метал-поліетилен, кераміка-поліетилен та кераміка-кераміка [7,11]. Поліетиленовий матеріал є основним типом вибору. Наразі традиційну поліетиленову підкладку поступово замінює високозшита поліетиленова підкладка, яка має високу зносостійкість, зменшує остеоліз та знос між протезами після операції, а також сприяє підтримці довгострокового прогнозу [16]. Більшість пацієнтів з ДКС типу Кроу IV були молодими, коли їм проводили первинну тотальну артропластику кульшового суглоба (THA), і вони мали великий обсяг щоденної діяльності. Враховуючи дефект кістки, спричинений частинками зносу під час ревізії, та складність ревізії, під час первинної THA або ревізії слід вибирати керамічну підкладку, наскільки це можливо. Якщо вибір неможливий через обмеження розміру, можна вибрати високозшиту поліетиленову підкладку [17]. Це подовжить термін служби протеза та зменшить кількість ревізійних операцій.
6Висновок
。Асептичне розхитування протеза є найпоширенішою причиною ревізійної хірургії після первинної тотальну артропластику кульшового суглоба (THA) при ДКС типу Crowe IV. Повторний вивих суглоба, дефект кістки, інфекція, незрощення в місці остеотомії та перелом протеза також можуть призвести до ревізійної хірургії. Реконструкція кульшового суглоба та імплантація стегнового протеза є основними труднощами ревізійної хірургії для таких пацієнтів, що потребує комплексної та точної передопераційної оцінки та вимірювання з повним урахуванням анатомічної деформації пацієнта, ступеня дефекту кістки та можливих інтраопераційних умов. Варто зазначити, що дефект кістки все ще є найважливішою проблемою ревізійної хірургії для пацієнтів з ДКС типу Crowe IV. Хоча технологія Cage, модульні компоненти та індивідуальні протези, як було доведено, мають хорошу ранню та середньострокову ефективність на цьому етапі, довгостроковий рівень виживання все ще потребує подальшого уточнення. З постійним розвитком технології штучного інтелекту в медичній галузі, персоналізовані компоненти протезів також нададуть більше можливостей для ревізії таких пацієнтів.
Посилання
[1] Більген О. Ф., Салар Н., Більген М. С. та ін. Вплив типу вивиху (типи Кроу II-IV) на розвиток тазу при дисплазії кульшового суглоба: радіологічне дослідження анатомії. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Ян Й., Ляо В., І В. та ін. Тривимірне морфологічне дослідження проксимального відділу стегнової кістки при дисплазії кульшового суглоба IV типу за класифікацією Кроу. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z та ін. Дослідження тривимірної морфології проксимального відділу стегнової кістки при дисплазії кульшового суглоба у дорослих свідчить про те, що готовий до використання модульний протез може бути не ідеальним вибором для пацієнтів з кульшовими суглобами IV типу за класифікацією Кроу. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Кілікарслан К., Ялчин Н., Чічек Х. та ін. Що відбувається в сусідньому колінному суглобі після тотального ендопротезування кульшового суглоба з диспластичними захворюваннями кульшового суглоба типу Кроу III та IV? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Галло Дж., Гудман С.Б., Конттінен Ю.Т. та ін. Хвороба частинок: біологічні механізми перипротезного остеолізу при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба. Вроджений імунітет, 2013, 19(2): 213-224.
[6] Браун Дж. М., Містрі Дж. Б., Черіан Дж. Дж. та ін. Ревізія стегнового компонента при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба. Ортопедія, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Теллерія Дж. Дж., Джі А. О. Короткі класифікації: класифікація втрати кісткової маси вертлюжної западини за Папроскі. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] ван дер Донк С., Бума П., Слоофф Т. Дж. та ін. Впровадження кісткових трансплантатів з подрібненої кістки: дослідження 24 зразків біопсії вертлюжної западини. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Сугано Н., Нобл П.К., Камарик Е. та ін. Морфологія стегнової кістки при дисплазії кульшового суглоба. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Ду Й., Лі Т., Сун Дж. та ін. Вплив хибної вертлюжної западини на проксимальний медулярний канал стегнової кістки при односторонньому вивиху стегна типу Кроу IV, пов'язаному з розвитком. Ther Clin Risk Manag, 2020, 16: 631-637.
[11] Маккарті Дж. К., Лі Дж. А. Комплексне ревізійне ендопротезування кульшового суглоба з використанням модульних стебел у середньому 14 років. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Шет Н.П., Мелнік К.М., Розелл Дж.К. та ін. Ведення пацієнтів із тяжкою втратою кісткової тканини стегнової кістки при повторному ендопротезуванні кульшового суглоба. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Бурштейн Г., Юн П., Салех К.Дж. Видалення компонентів при повторному ендопротезуванні кульшового суглоба. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14] Ван С., Чжоу Ю., Ма Х. та ін. Середньострокові результати тотального ендопротезування кульшового суглоба з субтрохантерною остеотомією, модульним стрижнем та керамічною поверхнею при дисплазії кульшового суглоба Кроу II. Arthroplast
Сьогодні, 2017, 4(3): 363-369.
[15] Браян А. Дж., Калкінс Т. Е., Карас В. та ін. Первинне тотальне ендопротезування кульшового суглоба у пацієнтів віком до 50 років, в середньому 16 років: високозшитий поліетилен значно знижує ризик повторного втручання. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16] Аманатулла Д.Ф., Говард Дж.Л., Сіман Х. та ін. Повторне ендопротезування кульшового суглоба у пацієнтів зі значною втратою кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки з використанням рифленого конічного модульного стегнового компонента. Кістковий суглоб
Журнал, 2015, 97-B(3): 312-317.
[17] Сміт А. Дж., Дьєпп П., Вернон К. та ін. Частота невдач металоконструкцій кульшового суглоба зі стеблом: аналіз даних Національного спільного реєстру Англії та Уельсу. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Час публікації: 16 квітня 2024 р.